様式第４号の３（第８条関係）
傷病補償年金変更請求書
　
(実施機関の職氏名)	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
　	様	　	請求者の年金証書の番号
住所
ふりがな
氏名
　	第　　　　　　　　　号	
　　下記のとおり傷病補償年金の変更を請求します。		　	　	
		
　	
1	　現在受けている傷病補償年金の傷病等級	第　　　　　　　　　級	
2	　現在受けている傷病補償年金の支給が開始された年月	年　　　　月	
3	　障害の程度に変更があつた年月日	年　　月　　日	
4	　変更後の障害の部位及びその程度	(第　　　　　　級)	
5	　変更後の傷病補償年金請求額	(年金補償基礎額)(倍数)
　　　　　円×　　　　　　＝　　　円	
　
＊受理	年　　月　　日	＊通知	□変更　　□不変更
　
年　　月　　日	
＊	変更後の傷病等級	第　　　　　　　　級			
＊決定金額	円	＊	支給開始年月日	年　　月　　日	
　
〔注意事項〕
　　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。