様式第８号（第８条関係）
　
遺族補償年金前払一時金請求書
　
(実施機関の職氏名)	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
　	様	　	請求者(代表者)の住所
ふりがな
氏名
死亡職員との続柄	　	
　下記の遺族補償年金前払一時金を請求します。
　		　	　	
		　		
		　	
1	　遺族補償年金の支給決定に関する通知を受けた年月日	年　　月　　日	
2	年金証書の番号	第　	　	　	　	　	　	　	　	　	　号	
3	　遺族補償年金前払一時金の申出を行つた月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計額	年　　月分から
　
年　　月分まで　　　　　　　　　　　　　円	
4	　代表者の選任等	□受給権者が1人の場合又は代表者を選任しない場合
□代表者を選任した場合	

5	　
　請求者(代表者)が選択する遺族補償年金前払一時金請求金額の計算等	補償基礎額の	□　1,000倍
□　　800倍
□　　600倍
□　　400倍
□　　200倍	に相当する額	(1)　請求額
　(補償基礎額)	
			□			　円×　倍×		＝　　　円	
			□			(2)　請求額の合計額	
			□			(1)の請求額	　	受給権者の数	　	
			□			円×　　　＝　　　円	
6	振込み	振込先金融機関名	銀行　　支店	＊
受理	年　　月　　日	
送金希望の場合						
		□普通預金　　□当座預金	＊
決定金額	円	
					
		口座番号	　			
						
		預金名義者	　	＊
通知	年　　月　　日	
	送金小切手	受取先金融機関名	銀行　　支店			
				＊
支払	年　　月　　日	
	その他	　			
　
　〔注意事項〕
　　1　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。
　　2　「3　遺族補償年金前払一時金の申出を行つた月までの期間に係る遺族補償年金の額の合計額」の欄には、遺族補償年金の最初の支払に先立つて申し出る場合は記入しないこと。
　　3　「4　代表者の選任等」の欄には、該当する□にレ印を記入すること。
　　4　「5　請求者(代表者)が選択する遺族補償年金前払一時金請求金額の計算等」の欄については、請求者(代表者)が選択する□にレ印を記入すること。
　　5　この請求書には、受給権者が2人以上ある場合で代表者を選任したときは、その旨を証明する書類、また、代表者を選任しないときは、その旨を記載した書類を添付すること。