様式第１０号（第８条関係）
葬祭補償請求書
　(実施機関の職氏名)	請求年月日　　　　　　　年　　月　　日	
　	様	　	請求者の住所
ふりがな
氏名	　	
　下記の葬祭補償を請求します。
　		
　	　	
	死亡職員との続柄又は関係
　	　		
		　	
1	所属部局名	職名	
死亡職員に関する事項			
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)	
	負傷又は発病の年月日	年　　月　　日	死亡年月日	年　　月　　日	
2	　　　　　　　　　(補償基礎額)
(A)　　　280,000＋　　　　　　　　　円×30＝　　　　　　　　　　　　　円	
		
葬祭補償請求金額の計算		
	　　　　(補償基礎額)
(B)　　　　　　　　　円×60＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	(C)(A)、 (B)のうち高い金額　　　　□(A)　　　　□(B)	
3　葬祭補償請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　
4	口座振替	受取先金融機関名	銀行　　支店	＊受理	年　　月　　日	
送金希望の場合						
		□普通預金　　□当座預金	＊決定金額	円	
					
		口座番号	　			
						
		預金名義者	　			
	送金小切手	振込先金融機関名	銀行　　支店	＊通知	年　　月　　日	
	その他	　	＊支払	年　　月　　日	
　
　〔注意事項〕
　　請求者は、＊印の欄には記入しないこと。また、該当する□にレ印を記入すること。