様式第１３号（第１５条関係）
　
障害の現状報告書(傷病補償年金)
　
　	(実施機関の職氏名)
　
様	　	
　
　　下記のとおり障害の現状を報告します。
　
　　　　　　年　　月　　日
　	
　	報告者の住所
ふりがな
氏名	　	　	
		　		
　	
1	年金証書の番号	第　　　　　　　　　　　　　　号	
2	傷病補償年金の支給開始年月	年　　　　月　　　	
3	傷病等級	第　　　　　　　　　　　　　　級	
4	障害の状況	　	
5	日常生活の概要	　	
　6	　
　公的年金の受給関係	年金の種類(障害等級第　　級)	年金の年額	年金証書の記号番号	支給開始年月	所属社会保険事務所等	
		　	円	第　　　号	年　　月	　	
		　	円	第　　　号	年　　月	　	
　	＊　□支給　　　□支給停止(免責)	
　〔注意事項〕
　　1　この報告書は、傷病補償年金の受給権者が提出すること。
　　2　報告者は、＊印の欄には記入しないこと。
　　3　「4障害の状況」の欄には、最近1年間について記入すること。
　　4　「5日常生活の概要」の欄には、最近1年間について記入すること。また、この間に退職した場合はその年月日、理由等を記入すること。
＊7　医師の証明	
　(1)　傷病の種類(傷病名・傷病の部位等)	
　(2)　傷病の経過及び治療方法の概要	
　(3)　傷病及び障害の現状	
　	介護補償を受けている者にあつては、以下の項目についても記入してください。
　(日常生活の状態)
①　行動能力　　□終日ふし床　　　　　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　　□自宅、病棟内でのみ行動できる
　　　　　　　　□通院(単独歩行)できる
②　食事　　□全く自用を弁じない　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　　□他人の介助によつてできる
　　　　　　　　□支障がない
③　用便　　□全く自用を弁じない　　　　　　　　　　　　　理由
　　　　　　　　□他人の介助によつてできる
　　　　　　　　□支障がない
④　精神能力　　□常に他人の厳重な注意を要する　　　　　　　　理由
　　　　　　　　□随時他人の注意を要する
　　　　　　　　□通院可能であるが就労できない
⑤　言語能力　　□完全な失語あるいは構音機能の喪失　　　　　　理由
　　　　　　　　□他人との間でようやく意志を通じ合うことができる
　　　　　　　　□支障がない	　	
　(4)　傷病及び障害の今後の見込み	
　(報告者の氏名)
　	
　	　	については上記のとおりであると認めます。	
　
年　　月　　日
所在地
医療機関の　名称
医師の氏名