様式第１６号（第１１条関係）

遺族補償年金支給停止解除申請書
　
(実施機関の職氏名)	申請年月日　　　　　　　年　　月　　日	
　	様	　	申請者の年金証書の番号
　
住所
ふりがな
氏名	第　　　号	　	
　下記のとおり遺族補償年金の支給停止の解除を申請します。		　		
		　		
	　	年　　月　　日生(　歳)		
	　	
支給停止となつた年月	年　　　　月	
　
＊受理	年　　月　　日	＊通知	年　　月　　日	
＊決定内容	年　　月分から解除	　	
　
〔注意事項〕
　1　申請者は、＊印の欄には記入しないこと。
　2　この申請書を提出するときには、あわせて年金証書を提出すること。