別記様式(第15条関係)
年　　月　　日　　

贈与等報告書

　尾花沢市長　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　　　

贈与等または報酬の支払を受けた年月日	　　　　年　　月　　日	
贈与等または報酬の支払の基因となった事実	□会合等への出席　□著述　□講演　□その他
〔内容〕	
贈与等または報酬の内容	□原稿料　□講演料
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
贈与等により受けた利益または支払を受けた報酬の価格	　　　　　　　　　　　　　円
(講演等の時間数または原稿枚数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(400字詰原稿用紙)：　　　)	
上記に推計した額を記載している場合にあっては、その推計の根拠	　	
供応接待を受けた場合にあっては、当該供応接待を受けた場所の名称及び住所並びに当該供応接待を受けた場に居合わせた者の人数及び職業	場所の名称：
　　　住所：
□多数の者が出席する式典等の場合
　　人数(概数)：　　　　名
□その他の場合
　　人数：　　　　　　　名
　　職業：	
贈与等をした事業者等または報酬を支払った事業者等の名称及び住所	事業者等の名称：
事業者等の住所：	
役員等が事業者等の利益のために贈与等を行った場合にあっては、当該役員等の役職または地位及び氏名(当該役員等が複数の場合にあっては、当該役員等を代表する者の役職または地位及び氏名)	役員等の役職または地位：
役員等の氏名：	
贈与等をし、または報酬の支払をした事業者等と職員の職務との関係及び市との関係	職務との関係：
市との関係：
□利害関係あり⇒□講演等の場合、事前に承認あり
□利害関係なし	
(注)　贈与等または報酬の支払1件につき1枚記入すること。