別記様式第１号（第４条関係）

尾花沢市農業委員推薦届出書

尾花沢市長　　　様

私は、下記の者を尾花沢市農業委員会の委員候補者として推薦します。

　　　　年　　月　　日

推薦者（代表者）
　住所（所在地）
名称・役職名
　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　             　　　　　　　　　（ほか　　人）
職業　　　　　　　年齢　　歳　 性別　男・女
被推薦者
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
推薦の理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
〈被推薦者に関する事項〉
職業
１　個人農業者（専業、兼業）
２　農業法人構成員（役員、従業員）
３　農業以外
　　（具体的に　　　　　　　　　　　）	性別	男 ・ 女	
	生年月日	生	
	電話番号		
認定農業者か
否かの別	・認定農業者である　・認定農業者でない
・認定農業者申請中（申請日　　年　　月　　日）	
経歴（主な役職）		
農業経営の状況
（農業者は記入）	（耕作面積、作物等）
	
被推薦者を尾花沢市農地利用最適化推進委員へ推薦（ している・していない ）	

〈推薦者に関する事項〉

○団体等記入欄	
名称
	
目的
	
構成員の人数	
構成員たる資格	

○推薦者記載欄	
住所	
	
氏名		
職業		年齢　　　歳	性別
男・女	
	
住所	
	
氏名		
職業		年齢　　　歳	性別
男・女	

住所	
	
氏名		
職業		年齢　　　歳	性別
男・女