様式第３号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
年　　月　　日

尾花沢市長　　　　　殿

協定名
協定代表者

尾花沢市中山間地域等持続的農地保全支援事業補助金変更承認申請書

年　　月　　日付け第　　号をもって交付の決定の通知があった　　年度尾花沢市中山間地域等持続的農地保全支援事業補助金について、尾花沢市補助金の適正化に関する規則第１０条及び尾花沢市中山間地域等持続的農地保全支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり変更承認申請します。

記

(記載事項については、様式第１号に準ずる。)