様式第４号（第６条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

尾花沢市長　　　　　　　殿

協定名
協定代表者

尾花沢市中山間地域等持続的農地保全支援事業補助金実績報告書

年　　月　　日付け第　　号をもって交付の決定の通知があった　　年度尾花沢市中山間地域等持続的農地保全支援事業補助金について、尾花沢市補助金等の適正化に関する規則第１４条及び尾花沢市中山間地域等持続的農地保全支援事業補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　事業の概要　協定書記載のとおり（様式第１号に準じる。）

２　補助金　　金　　　　　　　　円

３　補助金の使用方法
(1)　集落の共同取り組み活動に要する経費。　　　金　　　　　　　　　円
(2)　耕作者に耕作面積の割合に応じて支払う。　　金　　　　　　　　　円