別記様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日

尾花沢市徘徊高齢者等支援事業登録申請書・同意書

　尾花沢市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
（本人との続柄　　　　　　　　）
電話番号　　　－　　　　－　　　　
　尾花沢市徘徊高齢者等支援事業実施要綱第３条に基づき、尾花沢市徘徊高齢者等支援事業の登録を申請します。また同時に、登録内容（本人の状況、写真、緊急連絡先等）について、尾花沢市、尾花沢警察署、尾花沢市地域包括支援センターに情報提供を行うことについて同意します。
登録者の状況	ふりがな		性別	男　　・　　女	
	氏名	
	生年月日	　　　　年　　月　　日
（　　歳）	
	住所	尾花沢市

電話番号　　　－　　　－　　　　	
	世帯構成	□ひとり暮らし　　□高齢者夫婦世帯　　□高齢者のみの世帯
□その他　　　　　□日中独居	
	要介護度	□なし　□あり（要支援1・2　要介護1・2・3・4・5）　□申請中	
	介護保険サービス	□利用なし
□利用あり　担当居宅介護支援事業所（　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　利用サービス内容（　　　　　　　　　　　　　　　）	
	主治医	医療機関名　　　　　　　　　　　医師名	

緊急連絡先	１番目	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　　）	
		住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　-　　-　　　）	
		職場	　　　　　　　（℡　　－　　－　　）	携帯電話　　　　　　	
	２番目	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（続柄　　　　　　）	
		住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（℡　　-　　-　　　）	
		職場	　　　　　　　（℡　　－　　－　　）	携帯電話