様式第５号（第６条関係）
　	地区名	受益者番号	
	　	　	
尾花沢市農村災害対策整備事業分担金減免申請書
年　　月　　日　
　尾花沢市長　　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　受益者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　次の理由により、農村災害対策整備事業分担金を減免してくださるよう、尾花沢市農村災害対策整備事業分担金徴収条例施行規則第６条第１項の規定により申請します。
記
賦課された分担金の額	納入期限	
年度	円	年　　月　　日　　	
申請の理由