別記様式第1号

尾花沢市ひとり親家庭等就学奨励費補助事業給付申請書

対象児童氏名

生年月日　　　　　年　　月　　日

学校名　　　　　　　　学校　　　1学年

家庭の状況　　死別、離別、行方不明、遺棄、障害、未婚

　　　　　　　　　父母に代わる養育者の場合

　　　　　　　　　家庭の状況(　　　　　　　　　　　　　)

　　　　　　　　　児童の父母との続柄(　　　　　　　　　)

発生年月日　　　　　　　年　　月　　日(頃)

生活保護の受給　　　　有　　無

口座振込先　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　支店

口座番号　　　　普通・当座

口座名義人

　上記のとおりですので、関係書類を添付して申請します。

　本人及び同居家族等(世帯分離含む)の所得に関して公簿で確認されることに同意します。
　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　尾花沢市長　　　　　　　　　　殿