別記様式第1号
　	被害農家自家用飯米買受け申込書	
住所尾花沢市大字　　　
氏名　　　　　　　　　　
(TEL　　―　　)　
世帯員数
(A)	飯米必要量
(B)	確保済み数量
(C)	不足数量
(B)－(C)	
人	精米kg	精米kg	精米kg	
※　1人当たり飯米必要量は、年間80精米kgを標準とします。
不足する自家用飯米の月別買受け希望数量
(単位：精米kg)　
月	希望数量	月	希望数量	月	希望数量	
月	　	３月	　	７月	　	
月	　	４月	　	８月	　	
１月	　	５月	　	９月	　	
２月	　	６月	　	月