別記様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　

　尾花沢市長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

尾花沢市営宝栄牧場放牧委託申請書

　下記家畜について、放牧預託したいので申請します。
なお、放牧許可の上は、尾花沢市営放牧場設置及び管理に関する条例及び管理規則を遵守します。
記
１　家畜
家畜	種類	名号	性別	生年月日	特徴	産地	備考	

牛	黒毛和種
ホルスタイン
その他
（　　　　）		オス

メス					
（注意）備考欄には必ず１０桁の家畜個体識別番号を記入してください。
２　放牧委託日数
　(1)　入牧予定月　　　　　　　　　　５月　　　　６月　　　　７月
３　その他
　(1)　放牧経験　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　有　　　・　　　無
　(2)　種付希望（第３希望まで記入してください。）　　　　　　有　　　・　　　無
第１希望　　　　　　　　　　　
第２希望　　　　　　　　　　　
第３希望　　　　　　　　　　　
　(3)　最終種付月日　　　　　　年　　　月　　　日　判定（　　＋　・　－　　）
　(4)　分娩予定月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　(5)　血統　　　　　　　　　　　　　　　　　　父の名号　　　　　　　　　　　
母の父の名号　　　　　　　　　
　(6)　家畜共済加入月日　　　　年　　　月　　　日（　　　　　　　号）