様式第3号
身元引受書
入所者氏名　　　　　　　　　　
　貴施設入所の上記の者については、私において本人の身柄に関する一切の責任を負います。
　尚、私が転居したときなど、身元引受人に関し変動があったときは、直ちに届け出します。
年　　月　　日
身元引受人　　　　　　　　　	
　	　	住所
電話　　　―
氏名
入所者との関係(　　　　)
緊急時の連絡先(　　　　)	
	　		
	　		
　尾花沢市福祉事務所長
　施設長　　　　　殿	
注1　3部作成し、施設、福祉事務所、身元引受人が1部づつ保管
注2　次頁参照
身元引受について	
　施設に入所される方々が施設において、訓練を受けたり、生活するうえで家族の方々の協力は、欠かすことができません。
　特に入所者の心の発達や精神の安定には家庭が大きな支えとなっています。
　また、入所中に不時の疾病で入院する場合や、訓練終了後就職等の将来の問題を決める場合、更に、入所中の帰省や外泊など、施設入所中といえども施設、福祉事務所と出身世帯、又は、扶養義務者の連携は不可欠なものとなっています。
　こうしたことから施設に入所する場合は身元引受人を決めて、入所時に、この『身元引受書』を持参することになっています。
　『身元引受人の責務』
　退所に対する同意、入院等に係わる同意又は承諾、必要に応じて入院中の付き添い等、施設に対する連絡、遺留金品等の引き継ぎ等、本人の身柄に関する一切の責務を負うものです。
　また、転居等、身元引受人に変動があった場合は直ちに届け出ることになります。
　　　　　　　　　　　　　尾花沢市福祉事務所