様式第20号
介護保険	居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、特定入所者介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費	支給申請書	
(　　年　　月分)　	
　	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭
年　　月　　日生	性別	男・女		
	住所	〒
電話番号　　　　　　　　		
	支払金額合計	円		
	申請理由	　		
		　		
		　		
		　		
	　尾花沢市長　　　　様
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費、特例施設介護サービス費、特定入所者介護サービス費、又は特例特定入所者介護サービス費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日		
	　申請者	住所
氏名	電話番号		
注意・この申請書の裏面に当該月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書も併せて添付してください。
　上記の給付費を下記の口座に振り込んで下さい。	
　	口座振替依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	　	
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
市記入欄	
　	区分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	1　一般
2　支払方法の変更
3　給付額減額	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無