様式第22号
介護保険	特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例施設介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費	支給申請書	
(受領委任用)　　　
(　　　年　月分)　　　　　　　　　　　　　　	
　
	フリガナ
被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　										
			被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	生年月日	明・大・昭　年　月　日生	性別	男　・　女	　	
	住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	費用額合計	円　	うち被保険者負担分　　　　　円		
	　尾花沢市長　様
　　上記の特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例地域密着型介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例施設介護サービス費、特例特定入所者介護サービス費の支給を申請します。また、上記請求に基づく給付金の受領方を下記の者に委任します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　住所
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印		
	受取人の氏名及び事業者名	

(事業者名)		
	受取人の住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
	口座振替依頼書	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号		
				1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　		
			　		
注意　・保険料を完納されていない方で、支払方法の変更により償還払い給付となっている方は、受領委任による給付はできません。
　　　・受領委任契約事業者等は、この申請書の裏面に該当月分のサービス提供証明書を添付してください。
市記入欄	
　	保険料納付状況	サービス提供証明書確認欄	備考	　	
	未納保険料
有・無
滞納保険料
有・無