様式第26号(第23条関係)
介護保険負担限度額認定申請書
年　　月　　日
　　　　尾花沢市長　様

　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。
フリガナ		被保険者番号											
被保険者氏名													
		個人番号													
生年月日	明・大・昭　　　　年　　　　月　　　　日	性別	男　　・　　女	
住所	連絡先　　　　　　　　　　　　　	
入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称
(※)	連絡先　　　　　　　　　　　　　	
入所（院）年月日
（※）	昭･平　　　　年　　　　月　　　　日	(※)介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	
	
配偶者の有無	有　　　・　　　無	左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	フリガナ		
	氏名		
	生年月日	明・大・昭　　　　年　　　　月　　　　日	個人番号													
	住所	連絡先　　　　　　　　　　　　　	
	本年1月1日現在の住所
(現住所と異なる場合)		
	課税状況	　市町村民税　　　　　課税　　　・　　　非課税	
	
収入等に関する申告	□	生活保護受給者/市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円以下です。　　　　　（受給している年金に○して下さい）
　※　寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
受給している全ての年金の保険者に○をして下さい

日本年金機構
地方公務員共済
国家公務員共済
私学共済

	□	市町村民税世帯非課税者であって、
課税年金収入額と合計所得金額と【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が
年額80万円を超えます。　　　　（受給している年金に○して下さい）		
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が1000万円（夫婦は2000万円）以下です。
※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金･負債を含む)	(　　　　　　　　　)※
円　
※内容を記入して下さい	
申請者が被保険者本人の場合には、下記について記載は不要です。	
申請者氏名	連絡先（自宅・勤務先）	
申請者住所	本人との関係	

注意事項
(1)　この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
(2)　預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
(3)　書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。
(4)　虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。

同意書
　　　　　　尾花沢市長　殿
　　　　介護保険負担限度額認定を申請します。
　　　　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　　　　また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。
 　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	〈本人〉	
	住所		
	氏名		
	〈配偶者〉	
	住所		
	氏名