様式第34号の2（第２６条の２関係）
高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
申請対象年度	　　　年度	申請区分	1　新規	2　変更	3　取下げ	　	
申請形態	1　計算期間末日以降申請(期間中死亡・生保適用・海外移住者なし)	2　計算期間末日以降申請(期間中死亡者あり)	
	3　計算期間末日以降申請(期間中生保適用・海外移住者あり)	4　死亡・海外移住等計算期間中申請	

フリガナ	　	生年月日	
年　　　月　　　日生	性別	男・女	個人番号		
氏名	　					計算期間の始期及び終期		

国民健康保険資格情報	
保険者番号	被保険者証記号	被保険者証番号	続柄	保険者名称	加入期間	
　	　	　	1　世帯主
2　擬制世帯主
3　世帯員	　	　	
後期高齢者医療資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
介護保険資格情報	
保険者番号	被保険者番号	保険者名称	加入期間	
　	　	　	　	

振込口座	金融機関名	店舗名	種目	普通・当座	口座番号	
					　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義
カタカナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	保険者名	加入期間	添付の自己負担額証明書整理番号	備考欄	
保険者加入歴	1	　	　	　	　	
	2	　	　	　		
	3	　	　	　		
	4	　	　	　		

山形県後期高齢者医療広域連合長　様　　　尾花沢市長　様
①　上記対象者について、高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給を申請します。
②　上記対象者について、自己負担額証明書の交付を申請します。
※　高額介護合算療養費(高額医療合算介護(予防)サービス費)の支給申請を行う場合、①のみを丸で囲んでください。
　　自己負担額証明書の交付申請を行う場合、①・②のいずれも丸で囲んでください。
申請日　　　　　年　　　　月　　　　日	　　　　　　　　　　　(〒　　　―　　　　　)
　　　　　　　　住所
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏名　 　　　　　　　　　　	
※　　　　　で囲まれた部分をご記入ください