様式第35号
受付	年　　月　　日	No.	　	
尾花沢市介護保険高額介護サービス費等貸付申請書
年　　月　　日　　
　　尾花沢市長　　　　　殿
被保険者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　尾花沢市介護保険条例施行規則第27条に定める事項を遵守することを誓約し、下記の者の介護サービス費に係る一部負担金の支払資金の貸付けを受けたく申請します。
被保険者番号	　	住所	　	
高額介護サービスを受けた被保険者氏名	　	生年月日	明治
大正　年　月　日
平成	
高額介護サービスを受けた月	※
　　　　　　　　　年　　　月	
サービス提供事業者の名称及び所在地	　	
貸付申請額	円　　	
記入上の注意：世帯合算及び多数回数該当世帯については、対象となるものを「※」欄に記入すること。
(事務処理)
　下記の金額を貸付けしてよろしいか。
　　金　　　　　　　円	　	
	主管課長	課長補佐	係長	担当係	
	　	　	　	　	
担当者　職氏名