様式第39号
委任状
　私は、市長に対し、尾花沢市介護保険条例施行規則第27条に基づき、次の事項を委任します。
　　　　　年　　月　　日付けで提出した借用書記載の高額介護サービスに係る高額介護サービス費等の受領に関すること。
　　　　　　年　　月　　日
委任者　　　　　　　　　　　　　
被保険者名　　　　　　　　　　　
　　尾花沢市長　　　　　殿