様式第５６号（第３５条関係）
介護保険料減免・徴収猶予申請書
尾花沢市長　殿

次のとおり、　　　　年度介護保険料の減免・徴収猶予を申請します。

	申請年月日	　　年　　月　　日	
申請者氏名	　	被保険者との関係		
申請者住所	〒　　　-
電話番号	
※申請者が被保険者本人の場合、申請者住所及び電話番号は記載不要です。

被保険者番号											
フリガナ		生年月日		
被保険者氏名	　			
被保険者住所	〒　　　-
電話番号	

生計を主として
維持する者の氏名		被保険者との関係		
生計を主として
維持する者の住所	〒　　　-
電話番号	

減免又は徴収猶予を受けようとする介護保険料額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
納期別及び年金給付支払月別の介護保険料額	納期	納期限	年金給付支払月	介護保険料額	備考	
	1期	　　月　　日	月	円		
	2期	　　月　　日	月	円		
	3期	　　月　　日	月	円		
	4期	　　月　　日	月	円		
	5期	　　月　　日	月	円		
	6期	　　月　　日	月	円		
	7期	　　月　　日		円		
	8期	　　月　　日		円		
	随時期	　　月　　日		円		
申請理由	理由の生じた日（　　　　年　　月　　日）