別記様式第1号(第4条関係)
介護保険福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録申請書

年　　　月　　　日　
　尾花沢市長　様

　	事業者名称	
	所在地	
	代表者	
	連絡先	

　尾花沢市介護保険福祉用具購入費受領委任払の実施に関する要綱第4条における福祉用具購入費受領委任払取扱事業者として登録を受けたいので、裏面の誓約書の事項を遵守することを誓約して、次のとおり申請します。

フリガナ	　	
法人名等	　	
郵便番号	　(〒　　　　　　―　　　　　　　　)	
住所	　	
フリガナ	　	
　代表者氏名又は個人名	　	
電話番号	　	FAX番号	　	
特定福祉用具販売事業者番号	　	
備考	　	

金融機関名	　	銀行・農協
信金・信組	　	本店・支店
支所・出張所	
預金種目	　普通　　　　　当座　　　　　貯蓄　　　　　その他(　　　　　　　　)	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義	　	

(裏面)
介護保険福祉用具購入費受領委任払制度に係る誓約書

　尾花沢市介護保険福祉用具購入費受領委任払の実施に関する要綱(以下「要綱」という。)の規定に基づき、受領委任払取扱事業者として申請するにあたり、次の事項を遵守することを誓約します。
1　介護保険居宅介護福祉用具購入及び介護予防福祉用具購入(以下「福祉用具購入等」という。)の実施に関しては、介護保険法及びその他の関係法令及び要綱等を遵守し、要綱第1条に規定する被保険者等の利便性等の向上に寄与すること。
2　福祉用具を購入する被保険者が、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、当該被保険者の心身、住宅の状況等を踏まえた適切な福祉用具の販売を行うよう努めること。
3　福祉用具購入等を行うに当たっては、尾花沢市、居宅介護支援事業者又は居宅介護予防支援事業者、その他保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者等の関係機関との連携に努めること。
4　福祉用具購入等の実施に際しては、その都度、被保険者等の提示する介護保険被保険者証によって被保険者資格、要介護認定等の有無、要介護認定等の有効期間を確認し、あわせて、当該被保険者等に過去1年間の福祉用具購入等の給付実績があるかどうか、要綱による受領委任払いの利用が可能であるかどうかを確認すること。
5　福祉用具購入等の費用については、保険給付分と自己負担額の金額を尾花沢市に確認したうえで、保険給付分を除いた自己負担額の請求書を発行した後に金額を被保険者等から受領するものとし、これを減免し、又は超過して費用を徴収しないこと。また、当該自己負担額の支払いを受けたときは、被保険者等に領収書を発行すること。
6　被保険者等から苦情等があった場合は、被保険者等の立場を考慮して円滑かつ迅速に苦情処理を行うこと。なお、当該苦情等の内容が事業者において処理することができない内容である場合は、尾花沢市、居宅介護支援事業者又は居宅介護予防事業者と協力して適切な対応を行うこと。
7　福祉用具の購入に伴い、事業者の責めに帰すべき事由により被保険者の生命若しくは身体を傷つけ、又は財産等を破損した場合は、その責任の範囲内においてその損害を賠償すること。
8　要綱第12条の規定に従い、当該事業者の役員若しくは従業員又はこれらの職にあった者は、業務上知り得た被保険者等及びその家族の秘密を漏らしてはならないこと。
9　事業者の登録内容に変更があった場合、登録した事業を廃止、休止、再開又は辞退する場合は、速やかにその旨を要綱様式第4号の登録変更届出書にて届け出ること。
10　福祉用具の販売の際には、販売価格が市場価格と著しく乖離しないよう、適正な販売価格とすること。
11　関係法令、要綱又はこの誓約書に違反し、その是正等について尾花沢市長から指導を受けたときは、直ちにこれに従うこと。