様式第4号(第5条関係)
介護保険福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録変更届出書

年　　　月　　　日　
　尾花沢市長　様

　	事業者名称	
	所在地	
	代表者	
	連絡先	

　次のとおり登録を受けた内容に変更(廃止・休止・再開・辞退)が生じたので届け出ます。
登録番号	　	
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更事項	変更前	変更後	
フリガナ	　	　	
法人名等	　	　	
郵便番号	(〒　　　　　　―　　　　　　　　)	(〒　　　　　　―　　　　　　　　)	
住所	　	　	
フリガナ	　	　	
代表者氏名又は個人名	　	　	
電話番号	　	　	
FAX番号	　	　	
備考	　	　	

振込先口座の変更　(変更分)
金融機関名	　	銀行・農協
信金・信組	　	本店・支店
支所・出張所	
預金種目	　普通　　　　　当座　　　　　貯蓄　　　　　その他(　　　　　　　　)	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義	　	
※廃止・休止・再開・辞退の場合は、表題の該当部分に丸印を付け、枠内の「登録番号」「変更年月日」のみ記載すること。