様式第4号

入居(退居)報告書

年　　月　　日　　

　尾花沢市長　　　　殿

報告者　所在地　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり入居(退居)しましたので、報告いたします。
入居(退居)者	氏名	　	
	住所	　	
	性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
入居年月日	　　　　年　　　月　　　日	
退居年月日	　　　　年　　　月　　　日	
退居理由及び退去後の援助
(予定を含む)	　	
留意事項