様式第５号（第２２条関係）
介　護　休　暇　申　請　書
（任命権者）
宛
所　属	
職　　　　　氏名　　　　　　　
※
要介護者に関する事項	氏　　名		※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続　　柄			
	同・別居	□同居　　□別居		
	介護が必要となった時期
年　　月　　日		

指　定　期　間　の　申　出　・　指　定	
第１回	第２回	第３回	
※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	※人事担当課長印	期　間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	※人事担当課長印	期　間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	※人事担当課長印	期　間	
年　月　日から				月　日	年　月　日から				月　日	年　月　日から				月　日	
年　月　日まで					年　月　日まで					年　月　日まで					
備考	備考	備考	

指　定　期　間　の　延　長　・　短　縮	
第１回	第２回	第３回	
※延長・短縮の後の末日	※
申出日	※
本人印	※人事担当課長印	延長・短縮後の期間	※延長・短縮の後の末日	※
申出日	※
本人印	※人事担当課長印	延長・短縮後の期間	※延長・短縮の後の末日	※
申出日	※
本人印	※人事担当課長印	延長・短縮後の期間	
(　年　月　日から)				月　日	(　年　月　日から)				月　日	(　年　月　日から)				月　日	
年　月　日まで					年　月　日まで					年　月　日まで					
(　年　月　日から)				月　日	(　年　月　日から)				月　日	(　年　月　日から)				月　日	
年　月　日まで					年　月　日まで					年　月　日まで					
備考	備考	備考	
			
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）

介　護　休　暇　の　請　求　・　承　認	
請求の期間	※
請　求
年月日	※
本人印	承認の
可否	決裁	備　考	
				人事担当課長	人事担当課	所属長		
年　月　日	時　　間	日・時間数								
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）