様式第６号（第２２条関係）
介　護　時　間　申　請　書
（任命権者）
　　　宛
所　属	
職　　　　　氏名　　　　　　　
※
要介護者に関する事項	氏　　名		※
要介護者の状態及び具体的な介護の内容		
	続　　柄				
	同・別居	□同居　　□別居			
	介護が必要となった時期
年　　月　　日			
連続する3年の期間
年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで			
介　護　時　間　の　請　求　・　承　認	
請求の期間	※
請　求
年月日	※
本人印	承認の
可否	決裁	備　考	
				人事担当課長	人事担当課	所属長		
年　月　日	時　　間	日・時間数								
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）

介　護　時　間　の　請　求　・　承　認	
請求の期間	※
請　求
年月日	※
本人印	承認の
可否	決裁	備　考	
				人事担当課長	人事担当課	所属長		
年　月　日	時　　間	日・時間数								
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
年　月　日から	□毎日	時　分～　時　分	日	年　月　日		□承認					
年　月　日まで	□その他（　　　）	時　分～　時　分	時			□不承認					
（※印の欄は職員が記入又は押印する。）