様式第8号(第26条関係)
平成　　　年	休暇簿
(年次有給休暇用)	所属	共済番号	氏名	
年次有給休暇の日数　　　　日（前年からの繰越日数　　　　日・本年分の日数　　　　日）		
期間	残日数時間	本人印	請求月日	決裁	備考		
				副市長	総務課長	課長	課長補佐	主査
校長	係長
園長			
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
（備考）　太線欄は、請求する職員が記入押印する。　「残日数・時間」欄には、7時間45分が1日に相当するものとして算出した残日数・時間を記入する。

期間	残日数時間	本人印	請求月日	決裁	備考		
				副市長	総務課長	課長	課長補佐	主査
校長	係長
園長			
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
月　　日　　時　　分から
月　　日　　時　　分まで	日	日
時
分		月　　日									
	時												
			
	氏名		

平成　　　年	休暇簿
(病気休暇・特別休暇用)	所属	共済番号	氏名	
	
休暇の種類	期間	理由	本人印	請求月日	承認の可否	決裁	備考	
						副市長	総務課長	課長	課長補佐	主査
校長	係長
園長		
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
（備考）　太線欄は、請求する職員が記入押印する。

休暇の種類	期間	理由	本人印	請求月日	承認の可否	決裁	備考	
						副市長	総務課長	課長	課長補佐	主査
校長	係長
園長		
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
□病気
□特別	月 　日 　時 　分から
月 　日 　時 　分まで	日			月 　日	□承認
□不承認								
		時												
		
	氏名