様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日
尾花沢市長　殿

申請者　　住　所、所在地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名、名称、代表者名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号、連絡先　　　　　　　　　　　　

徳良湖湖面利用施設利用（変更・取消）申請書

下記のとおり徳良湖湖面利用施設の利用を（変更・取消）したいので申請いたします。
記

変更前
利用日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分まで	
変更後
利用日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分まで	
変更前
利用人数		
変更後
利用人数		
変更・取消自由		
既納
湖面使用料金	（納付日）　　　　　　　　（納付額）