様式第５号（第１０条関係）
年　　月　　日
尾花沢市長　殿

申請者　　住　所、所在地　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名、名称、代表者名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号、連絡先　　　　　　　　　　　　

徳良湖湖面利用施設使用料金還付申請書

下記のとおり徳良湖湖面利用施設使用料金の還付を申請いたします。

記

利用日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分まで	
利用目的		
利用人数		
還付申請事由		
既納
湖面使用料金		
還付申請額		
還付先口座	（金融機関名）　　　　　　　（支店名）
（口座種別）　　　　　　　　（口座番号）	

添付書類
還付先口座の通帳の写し