様式第４号（第４条関係）
（その１）
年　　月　　日
　尾花沢市議会議長　　　　　　殿

請求者　　住所　　　　　　　　　　　　
（代表者）氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

尾花沢市議会議員政治倫理調査請求書

　尾花沢市議会議員政治倫理条例第６条の規定により、下記のとおり調査を請求します。

調査請求対象議員	　	
調査請求の対象となる事由	尾花沢市議会議員政治倫理条例第３条第１項
第　　　号違反	
調査請求の対象となる事由の内容	　	
調査請求の対象となる事由を証する資料	　	

（その２）

尾花沢市議会議員政治倫理調査請求署名簿
　　
　尾花沢市議会議員政治倫理条例第６条の規定により、調査請求の対象となる事由を証する資料を添付して、　　　　　　　議員 に係る調査を請求するため、有権者の署名を求めます。
　なお、尾花沢市議会議長が、選挙管理委員会に対し、署名した者が選挙人名簿に登録された者であるか確認を求めることについて、同意します。
　　
年　　月　　日

請求者　住所　　　　　　　　　　　　　
（代表者）氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　　

（その３）

尾花沢市議会議員政治倫理調査請求署名簿（署名用紙）

　尾花沢市議会議長が、選挙管理委員会に対し、署名した者が選挙人名簿に登録された者であるか確認を求めることについて、同意します。
住所	氏名	印	

			

			

			

			
（注）氏名は、自署すること。