様式第５号（第４条関係）
年　　月　　日
　尾花沢市議会議長　　　　　殿

請求代表者　議員　　　　　　　　　　印
議員　　　　　　　　　　印
議員　　　　　　　　　　印
議員　　　　　　　　　　印
議員　　　　　　　　　　印
議員　　　　　　　　　　印

尾花沢市議会議員政治倫理調査請求書

　尾花沢市議会議員政治倫理条例第６条の規定により、次のとおり調査を請求します。

調査請求対象議員	　	
調査請求の対象となる事由	尾花沢市議会議員政治倫理条例第３条第１項
第　　号違反	
調査請求の対象となる事由の内容	　	
調査請求の対象となる事由を証する資料