別記様式第１号（第５条関係）

延長保育申込書
年　　　　月　　　　日　
　　尾花沢市長　殿

住所　　〒　　　　　尾花沢市　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　延長保育を次のとおり申し込みます。
児童名	(入園保育園：　　　　　　　　保育園)
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　　　年　　　月　　　日生)	
　必要とする延長保育期間	午前	□午前　　　　時　　　　分　　～　　8時30分	
	午後
※利用時間が変更になる場合は変更届けが必要です。	□午後　延長希望なし	
		□【保育標準時間認定の方】午後5時00分　～　午後　　時　　分	
		□【保育短時間認定の方】　午後4時30分　～　午後　　時　　分	
期間	　　　年　　　月　　　　日　～　　　　年　　　　月　　　　日	
延長保育を希望する理由	　	
主たる送迎者	　父　・　母　・　祖父　・　祖母　・　その他(　　　　　　　　)	
迎えの出発点	　自宅　　・　　勤務先　　・その他　(　　　　　　　　)	
　　家族の状況を次の欄に記入してください。
続柄	勤務先	就労時間	通勤所要時間	送迎の手段	
父	　	自　午前　　時　　分
至　午後　　時　　分	分	自家用車・バイク・自転車・路線バス	
母	　	自　午前　　時　　分
至　午後　　時　　分	分	自家用車・バイク・自転車・路線バス	
祖父	　	自　午前　　時　　分
至　午後　　時　　分	分	自家用車・バイク・自転車・路線バス	
祖母	　	自　午前　　時　　分
至　午後　　時　　分	分	自家用車・バイク・自転車・路線バス	
　　延長保育料の納付方法について、いずれかに○をつけて下さい。
　	保育料と同じ口座からの振替を希望します。(申込みの翌月から振替開始となります。)
　※金融機関への届け出が必要になります。	
　	納付書による納付を希望します。	

※　園長の意見

　保育園長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　	市記入欄　　　　決定処理　□　　TASK　□