別記様式第1号（第４条関係）

市営単独住宅入居申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
尾花沢市長　殿

　下記のとおり市営単独住宅に入居したいので、関係書類を添えて申込みます。
　なお、この申込書に虚偽の記載がある場合は、申込みの無効又は入居の取消しをされても異議を申立てないとともに、建設課長が市税等について納付状況を確認することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記
申込者	氏　名	ふりがな	申　込
住宅名	

※階数の指定はできません	

			
	現住所	

連絡先（　　　　　　　　　　　）	申込
回数	今回を含め
連続　　回	
入居区分	□一般入居　□法人使用	

■入居者の状況　（市営単独住宅に入居しようとする者について記入してください。）	
氏名
（電話番号）	続柄	生年月日	同居
・
別居の別	勤務先、
学校名等
(電話番号)

※緊急時を除いて
使用しません	所得金額
（円）	扶養控除対象	
						老人扶養	特定扶養	障がい者	特別障がい者	寡婦	ひとり親	

(　　　　　　　　)	本人	.　.		
(　　　　　　)								

(　　　　　　　　)		.　.	同
別	
(　　　　　　)								

(　　　　　　　　)		.　.	同
別	
(　　　　　　)								

(　　　　　　　　)		.　.	同
別	
(　　　　　　)								

(　　　　　　　　)		.　.	同
別	
(　　　　　　)								

(　　　　　　　　)		.　.	同
別	
(　　　　　　)								

■現在の住宅の状況	■住宅困窮の理由	
【住居】該当するものに○をつけて下さい。
①自宅　　②民営借家　　③公営住宅　
④間借り　⑤民営アパート　⑥同居　　
⑦その他（　　　　　　　　　　　）
【住居の規模】
①室数（　　　室）　②畳数（　　　畳）
③１人当りの畳数（　　　畳）
④炊事場（専・共同）⑤トイレ（専・共同）
【家賃】　月額　　　　　　　円
　（敷金　　　　　円、権利金　　　　　円）	該当するものに印をつけてください。
□住宅でない建物に居住している。
□老朽化が著しく大規模な修繕が必要である。
□住宅がないため親族と同居できない。
□親族以外の世帯と同居していて不便である。
□世帯人数（　　人）が多く部屋が狭い。
□正当な立退き要求がある。
□家賃が高く、生活が苦しい。
□勤務先まで遠い。（通勤時間　　　　分）
□その他（理由　　　　　　　　　　　　　）	
住宅困窮の実情等

	

■連帯保証人
　市営単独住宅に入居するには、連帯保証人（１名）が必要です。連帯保証人の要件は、次の①から④まで全てに該当する方です。下欄に記入後、連帯保証人になる方が自筆で署名してください。※法人が使用する場合は不要
　① 市内又は近隣に居住している方。　② 入居者と同程度の収入がある方。
　③ 市税等を滞納していない方。　　　④ 暴力団員又は関係者でない方。
※連帯保証人の確保が難しい方については、市の指定する家賃債務保証業者と家賃債務保証に関する契約を締結することも可能ですので、ご相談ください。
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
　氏名	（　　　　　　　　　　）
	入居者との関係		
住所	
電話番号（　　　　　　　　　　　）	
勤務先	
電話番号（　　　　　）	雇用
状況	正社員・パート
勤続　　　　年	
【連帯保証人の承諾】
　私は、　　　　　　が尾花沢市市営単独住宅に入居することになったときは、その連帯保証人として、尾花沢市市営単独住宅管理条例及び関係法令等を遵守し、入居者の一切の行為に基づく負担について入居者と共に連帯して責任を負うことを承諾します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　尾花沢市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	

■緊急連絡先（本人以外）※法人が使用者となる場合、常時連絡が取れる担当者の連絡先を記入してください。
優先順位	氏名	続柄	電話番号	住所	
①					
②					
③