様式第９号（第１２条関係）
収入申告書
年　　月　　日　
　尾花沢市長　　　　　殿
住宅の所在地　　　　　　　　　　
住宅名及び番号　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　
　収入に関して、別紙証明書を添えて申告します。
記	
氏名	続柄	生年月日
(歳)	同居・別居の別	勤務先、電話番号
(学校名、学年、自営業は職種)	所得金額	控除対象(該当欄に○印を付してください。)	
						老人扶養親族	特定扶養親族	障がい者	特別障がい者	ひとり親	寡　　　　 婦	
　	本人	　	　	　	円	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　市営単独住宅に入居している者及び別居の扶養親族について記載してください。