様式第１０号（第１３条関係）
市営単独住宅修繕依頼書
年　　月　　日　
　尾花沢市長　　　　　殿
住宅の所在地　　　　　　　　　　
住宅名及び番号　　　　　　　　　　
入居者（契約）氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり修繕依頼します。
記	
修繕を要するところ	修繕を要する規模及び程度	原因