様式第４号（第６条関係）
市営住宅使用請書	
住宅の所在地	　	
住宅及び番号	第　　　　　号　　	
家賃	　　　　年度については月額　　　　　円とし、翌年度以降は尾花沢市市営住宅条例の定めるところにより算定した額とします。	
敷金	金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	納付済確認日	年　　月　　日	
　　　　年　　月　　日付けで入居の許可のあった上記の市営住宅の使用については、尾花沢市市営住宅条例及び同条例施行規則を遵守し、入居者の一切の行為に基づく負担については、入居者とともに連帯保証人が連帯して責任を負うことを誓約し、その証として入居者、連帯保証人連署の上本請書を提出します。
年　　月　　日　
　尾花沢市長　　　　　殿

入居者　　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印　　

連帯保証人　　現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印　　

極度額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　

※　　　　年度近傍同種の住宅家賃　　　　　　円　　	
(注)　１　本書は、正副２部提出すること。
　　　２　入居時に限り敷金を同時に納付すること。
　　　３　極度額は、請書提出時の条例第１１条第１項に規定する近傍同種の住宅の家賃の額に６を乗じた額に２０万円を加えた額とする。