様式第２号(第２条関係)

尾花沢市役所庁舎会議室等使用（減免）許可書
年　　月　　日

尾花沢市長

※許可　　　　年　　月　　日　第　　　　号
申請者	住　所		
	団体名		氏　名		
			電　話		
使用責任者	氏　名		電　話		
使用目的		
使用日時	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　～　　　時　　　分	
参集人員	人	
使用施設等	使用料	使用時間	時間（１時間未満切上げ）	
防災研修室１	□	円			
防災研修室２	□	円			
防災研修室２－１	□	円	使用条件	・施設使用心得を遵守のこと	
防災研修室２－２	□	円			
防災研修室３	□	円	減免の理由	
第２条

減免基準

該当による減免

１項(1)(2)
２項(1)(2)(3)	
防災研修室３－１	□	円			
防災研修室３－２	□	円			
冷暖房料		円	減免額	円	領収印	
						
			合計	円		
計		円