別記様式第１号（第２条関係）
年　　月　　日
尾花沢市長　殿

申請者　　住　所（所在地）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（名称・代表者名）　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号、連絡先　　　　　　　　　　　　　

徳良湖湖面利用施設利用申請書

私は、下記誓約事項を遵守して、徳良湖湖面利用施設の利用を申請いたします。

記

利用日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分まで	
利用目的		
利用人数		
緊急連絡先	（氏名）　　　　　　　　　　　　（続柄）
（電話番号）	
利用する
艇の種類	（艇の種類）　　　　　　　　　　（艇数）	
使用料金		
消費税率
及び消費税額	消費税率　　　％　　消費税額　　　　　　　円	
誓約事項	①水質汚濁や環境劣化の恐れのある艇の使用や行為をしないこと。
②安全性に欠ける艇の使用をしないこと。
③安全確保上必要な措置を講じて施設を利用すること。
③他人に迷惑を及ぼす行為又は危険を伴う行為をしないこと。
④その他管理運営上適当でないと認められる行為はしないこと。	
添付書類
１　徳良湖湖面利用計画書（年間を通して利用申請する場合のみ）
２　団体の詳細が分かる書類（団体で利用申請する場合のみ）