様式第２号（第３条関係）
年　　月　　日
申請者　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　尾花沢市長　　　　　　　印
登録番号：Ｔ
徳良湖湖面利用施設利用許可書

下記のとおり徳良湖湖面利用施設の利用を許可します。

記

利用日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分まで	
利用目的		
利用人数		
緊急連絡先	（氏名）　　　　　　　　　　　　（続柄）
（電話番号）	
利用する
艇の種類	（艇の種類）　　　　　　　　　　（艇数）	
使用料金		
消費税率
及び消費税額	消費税率　　　％　　消費税額　　　　　　　円	
納付期限		
備考