様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日
申請者　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　尾花沢市長　　　　　　　印
登録番号：Ｔ

徳良湖湖面利用施設利用（変更・取消）許可書

下記のとおり徳良湖湖面利用施設の利用を（変更・取消）許可したので、通知します。
記

変更前
利用日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分まで	
変更許可
利用日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分まで	
変更前
利用人数	　	
変更許可
利用人数		
変更・取消自由		
既納
湖面使用料金	（納付日）　　　　　　　　　（納付額）	
変更許可
湖面使用料金	　　　　　　　　　円
消費税率　　　％　　消費税額　　　　　　　円	
変更許可
湖面使用料金
納付期限