様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日
申請者　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　尾花沢市長　　　　　　　印
登録番号：Ｔ
徳良湖湖面利用施設使用料金還付決定通知書

下記のとおり徳良湖湖面利用施設使用料金の還付を決定したので通知します。

記

利用日時	　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分から
　　　年　　月　　日(　　)　午前・午後　　時　　分まで	
利用目的		
利用人数		
還付申請事由		
既納
湖面使用料金		
還付決定額		
還付後
使用料金	　　　　　　　　円
消費税率　　　％　　　消費税額　　　　　　円	
還付先口座	（金融機関名）　　　　　　　（支店名）
（口座種別）　　　　　　　　（口座番号）