様式第２号
扶養手当認定申請書年　　月　　日申請
任命権者
殿	所属部局	　	
	職名	　	氏名	　	
給与条例第８条第１項の規定に基づき次のとおり届け出ます。
（証明書　通添付）	左記のとおり認定する。
　　　　　　年　　月　　日
　　職名　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居
別居	の別	年収額
（職業）	異動年月日	届出の事由		
　	　	　	　	　	　	　	　　年　　月　　日　受理　	
　	　	　	　	　	　	　	　　年　　月	から
まで	支給　	
　	　	　	　	　	　	　	配偶者以外の扶養親族のうち１人の額は　　　年　　月　　日から（増額、減額）改定	
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	取扱者認印	　	　	　	　	
												
（注）　１　年収額欄には、勤労所得のほか、資産所得、事業所得等の所得があればこれらの種類ごとにその金額を記入する。
２　異動年月日欄には、新たに職員となつた者に扶養親族たる要件を具備する者がある場合にその職員となつた日を記入し、職員に扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある場合又は扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある場合にそれぞれの事実の生じた日を記入する。
３　届出の事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由（例えば婚姻、出生、満６０歳以上等）または扶養手当の支給を受ける事実のなくなつた事由（例えば離婚、死亡等）をそれぞれ記入する。