別記様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

　尾花沢市長　　殿

申請者
住所　

氏名　　　　　　　　　　　　

尾花沢市Ａｉナビやまがた登録推進補助金交付申請書

　　年度において尾花沢市Ａｉナビやまがた登録推進補助金交付要綱により、尾花沢市Ａｉナビやまがた登録推進補助金　　　　　円を交付されるよう尾花沢市補助金等の適正化に関する規則第５条の規定により関係書類を添付して申請します。
また、補助要件確認のため、尾花沢市社会教育課長が、私の世帯に係る市税等関係書類を閲覧することに同意します。

登録料（割引等を控除した額）	　　　　　　　　　　　　円