様式第１０号（第１９条、第２４条関係）
国民健康保険　療養費・特別療養費　支給申請書
　　　年　　　月　　　日
尾花沢市長　殿
被保険者証記号番号	尾　－	電話番号	―　　　　　―	
世帯主氏名		個人番号													
住所	尾花沢市	
療養を受けた者の氏名		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	第三者行為	該当 　・ 　非該当	
療養給付等の支給を受けることができなかった具体的理由	１．一般診療		
	２．補装具	採型月：　　　年　　月	採型時：　入院　・　外来	
	３．小児弱視等
治療用眼鏡	作成回数：初回・　　回目	前回作成：　　　　　年　　月	
	４．その他		
傷病名		発病の原因		
発病負傷の年月日	　　　　年　　月　　日	傷病の経過		
療養期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	療養内容		
療養・薬剤の支給又は手当を受けた病院・
診療所・薬局その他の者の名称及び所在地		
診療又は調剤に従事した
医師・歯科医師又は薬剤師の氏名		療養に要した経費	円	
□公金受取口座を利用する（利用する場合は以下の口座情報の記入不要）
※市内在住の世帯主のみ選択可能
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する　※公金受取口座と振込口座の両方に記載があった場合は振込口座への振込を優先します。	
振込口座	銀行･信用組合・農協・労金　　　　　　　　　　 支店	
	種別	普通・当座	口座番号								
	名義人氏名(ｶﾀｶﾅ)		

※受取人が世帯主と異なる場合（世帯主名義以外の口座に振込を希望する場合）は、下の委任状を
必ずご記入ください。
【委任状】上記、療養費・特別療養費の受領に関することを下記の者に委任します。	
住所		
個人番号													世帯主氏名	　　　　　	
（注）次の書類を添付すること。
　　１　領収書
　　２　医療費について申請する場合は、医療費明細書
　　３　コルセット又は血液代を申請する場合は、コルセット又は輸血を必要とする意見書