様式第１０号の５（第２３条関係）
国民健康保険　食事療養標準負担額減額・生活療養標準負担額減額　差額支給申請書
年　　 月　　　日
尾花沢市長　殿
被保険者証記号番号	　尾　－	電話番号	―　　　　―	
世帯主氏名		個人番号													
住所	尾花沢市	
減額対象者	氏名		生年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	個人番号	　												世帯主との続柄		
減額認定証の交付を受けている者	発行年月日	年　　月　　日　	
	長期該当年月日	年　　月　　日　	
食事療養を受けた保険医療機関等	名称	　	
	所在地	　	
入院期間(日数)	　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日まで　　　　 日間	
入院期間に受けた食事療養に対し支払った額(標準負担額)	円　	
減額認定証の交付申請又は
提出ができなかった理由	　	
□公金受取口座を利用する（利用する場合は以下の口座情報の記入不要）
※市内在住の世帯主のみ選択可能
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する　※公金受取口座と振込口座の両方に記載があった場合は振込口座への振込を優先します。	
振込口座	銀行・信用組合・農協・労金　　　　　　　　　　　支店	
	種別	普通・当座	口座番号								
	名義人氏名(ｶﾀｶﾅ)		

※受取人が世帯主と異なる場合（世帯主名義以外の口座に振込を希望する場合）は、以下の委任状を必ずご記入ください。
【委任状】上記、食事療養標準負担額減額・生活療養標準負担額減額差額の受領に関することを下記の者に委任します。	
住所		
氏名		世帯主氏名	　　　　　　　　　　　　　　	

以下は記入しないで下さい。
課税

非課税	費用額

　　　　　　　　円	減額
	２１０円×　　食
１６０円×　　食
１００円×　　食	金額

         　 　　円	差引支給額

　　　　　　　　円