様式第１３号（第２５条関係）
国民健康保険移送費支給申請書
年　　月　　日　
　　尾花沢市長　殿
被保険者証記号番号	尾　―	電話番号	―　　　　―	
世帯主氏名		個人番号													
住所	尾花沢市	
被保険者の氏名	　	生年月日	　　年　　　月　　　日	
世帯主との続柄		個人番号													
被保険者の住所	尾花沢市	
傷病名	　	発病又は
負傷年月日	年　　　月　　　日	
発病又は負傷の原因	　	
療養を受けた病院、
診療所	名称		
	所在地		
移送経路	から
まで	移送距離	ｋｍ	
移送年月日	年　　月　　日	移送先	病院	
移送方法及び回数	　	移送に要した費用額	円	
医師が必要と
判断した付添人	住所		
	氏名		
□公金受取口座を利用する（利用する場合は以下の口座情報の記入不要）
※市内在住の世帯主のみ選択可能
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する※公金受取口座と振込口座の両方に記載があった場合は振込口座への振込を優先します。	
振込口座	銀行・信用組合・農協・労金　　　　　　　　　支店	
	種別	普通・当座	口座番号								
	名義人氏名(ｶﾀｶﾅ)		

※受取人が世帯主と異なる場合（世帯主名義以外の口座に振込を希望する場合）は、下の委任状を
必ずご記入ください。
【委任状】上記移送費の受領に関することを下記の者に委任します。	
住所		
氏名		世帯主氏名	　	
注)次の書類を添付すること。
　1　医師又は歯科医師の意見書
　2　移送に要した費用の領収書