様式第１６号（第２６条関係）
国民健康保険高額療養費支給申請書
（　　　　　年　　　月　診療分）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　
　尾花沢市長　殿
被保険者証
記号番号	尾　―	電話番号	―　　　　　　―	
世帯主氏名		個人番号													
住所	尾花沢市	第三者行為	該当・非該当	
療養を受けた被保険者の
氏名・生年月日・個人番号	氏名				
	生年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	個人番号																																					
	世帯主との続柄				
疾病名				
療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称及び所在地	名称				
	所在地				
上の病院等で
療養を受けた期間	年　　月　　日から
同月　　日まで
　　　　　　　　日間	年　　月　　日から
同月　　日まで
　　　　　　　　日間	年　　月　　日から
同月　　日まで
　　　　　　　　日間	
上の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	円　	円　	円　	
今回申請の診療月以前
１２ヶ月に高額療養費の
支給を３回以上受けた
場合、その直近の診療月	診療月
１．　　　　年　　月診療分
２．　　　　年　　月診療分
３．　　　　年　　月診療分	診療月
１．　　　　年　　月診療分
２．　　　　年　　月診療分
３．　　　　年　　月診療分	診療月
１．　　　　年　　月診療分
２．　　　　年　　月診療分
３．　　　　年　　月診療分	
□公金受取口座を利用する（利用する場合は以下の口座情報の記入不要）※市内在住の世帯主のみ選択可能
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する　※公金受取口座と振込口座の両方に記載があった場合は振込口座への振込を優先します。	
振込口座	銀行・信用組合・農協・労金　　　　　　　　　　　　　支店	
	種別　	普通・当座	口座番号								
	名義人氏名(ｶﾀｶﾅ)		

※受取人が世帯主と異なる場合（世帯主名義以外の口座に振込を希望する場合）は、下の委任状を必ずご記入ください。
【委任状】上記、高額療養費の受領に関することを下記の者に委任します。	
住所		
氏名		世帯主名	　　　　　　　　　　　　　　　	
（注）病院等に支払った額の領収書があれば、この申請書に添付してください。