様式第１７号（第２７条関係）
出産育児一時金支給申請書
年　　　月　　　日
　尾花沢市長　殿　
被保険者証記号番号	尾　－	電話番号	―　　　　　　―	
世帯主氏名		個人番号													
住所	尾花沢市	
分　娩　者　氏　名		世帯主との続柄		
分娩した年月日	　　　　年　　　月　　　日	出産・死産の別	出産　・　死産（　　　　週）	
申請金額	出産育児一時金の額　Ａ	　　　　　　円　	
	分娩機関直接支払額　Ｂ	　　　　　　円　	
	申　請　金　額　Ａ－Ｂ	　　　　　　円　	
□公金受取口座を利用する（利用する場合は以下の口座情報の記入不要）※市内在住の世帯主のみ選択可能
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する　※公金受取口座と振込口座の両方に記載があった場合は振込口座への振込を優先します。	
振込口座	　　　　　　　　　　　銀行・信用組合・農協・労金　　　　　　　　　　　支店	
	種別	普通・当座	口座番号								
	口座名義人氏名(ｶﾀｶﾅ)		

※受取人が世帯主と異なる場合（世帯主名義以外の口座に振込を希望する場合）は、下の委任状を必ずご記入ください。
【委任状】上記、出産育児一時金の受領に関することを下記の者に委任します。	
住所		
氏名		世帯主名	　	
　《添付書類》
①	分娩機関等で発行された費用の内訳明細書
　②　分娩機関等で取り交わした直接支払い同意書（利用しない場合も証明できる書類を添付してください）。
※　担当者確認欄		
◇産科医療補償にかかる分娩である。
◇同意書中、請求保険者名の欄に尾花沢市国保が記載されている。
◇分娩者が国保資格取得前に同一の社会保険等に１年以上継続して被保険者資格を有し、かつその資格を喪失してから半年以内の場合、社会保険等に重複して請求していないか確認した。
◇分娩機関等から請求額　（　　　　　　　　　　　円）
　　出産届（死産）届の照合確認　　　　　　　　課　　　　　　　　　　	□
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※産科医療補償制度に加入する医療機関等の医学的管理下において在胎週数２２週に達した日以降に出産した場合の出産一時金は５０万円となります（加入分娩機関から発行された領収書又は請求書に所定の押印がされていることを確認する）。