様式第１８号（第２８条関係）

葬祭費支給申請書
　　年　　月　　日
尾花沢市長　殿

申請者
葬儀執行者
（喪主）	住所		
	氏名		電話番号	―　　　　―	
	生年月日	年　　月　　日	個人番号													
死亡者	被保険者証記号番号	尾　―	氏名		
	生年月日	年　　月　　日	死亡日	年　　月　　日	
	葬祭を
行った日	年　　月　　日	申請人から見た死亡した被保険者との関係		
□公金受取口座を利用する（利用する場合は以下の口座情報の記入不要）
※市内在住の葬儀執行者のみ選択可能
公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。通帳等の写しの提出も不要になります。
□振込口座を指定する
※公金受取口座と振込口座の両方に記載があった場合は振込口座への振込を優先します。	
振込口座	銀行・信用組合・農協・労金　　　　　　　支店	
	種別	普通・当座	口座番号								
	口座名義人氏名(ｶﾀｶﾅ)		

※受取人が葬儀執行者と異なる場合（葬儀執行者以外の口座に振込を希望する場合）は、下の委任状を必ずご記入ください。
【委任状】上記葬祭費の受領に関することを下記の者に委任します。	
住所		
氏名		葬儀執行者氏名	　	

以下の欄は記入の必要はありません。
　死亡届との照合確認　　　　　　　　　課　　　　　　　　　　
□死亡した被保険者が国保資格取得から３ヶ月以上経過している
□上記に該当しない場合、以前の保険者から葬祭費の支給を受けていない